Eén van de meest voorkomende vormen van reuma is reumatoïde artritis (RA). RA is een chronische, systemische ontstekingsziekte van onbekende oorzaak, die voornamelijk gelokaliseerd is in de gewrichten van de armen en de benen. Daarnaast zijn vaak de structuren rond de gewrichten, zoals peesscheden, slijmbeurzen en aanhechtingsplaatsen van spieren, aangedaan. Afwijkingen in de wervelkolom komen minder vaak voor; het betreft dan bijna altijd de halswervelkolom. Omdat RA een systeemaandoening is, kunnen ook diverse organen zoals de huid, hart en longen betrokken zijn in het ziekteproces. Daarnaast kunnen algemene symptomen, zoals koorts, malaise en gewichtsverlies optreden.
Een gewricht bestaat uit twee botuiteinden (1), die ten opzichte van elkaar kunnen bewegen. De botuiteinden zijn bekleed met kraakbeen. Dit zorgt voor schokdemping en een soepele beweging. De botuiteinden worden bij elkaar gehouden door een gewrichtskapsel (2) en gewrichtsbanden. De binnenzijde van het gewrichtskapsel is bekleed met een slijmvlieslaagje, het zogenaamde synovia (3). Het synovia produceert gewrichtsvocht dat het gewricht smeert. Bij een gewrichtsontsteking wordt het slijmvlieslaagje dikker, produceert extra gewrichtsvocht en vormt uitstulpingen (4). Dit leidt tot pijn, warmte en zwelling van het gewricht. In een later stadium van de ziekte kunnen ook het kraakbeen en het bot zelf beschadigd raken (5).
Algemene gevolgen van RA kunnen bestaan uit:
Pijn, ochtendstijfheid en vermoeidheid
De drie meest voorkomende klachten bij patiënten met RA zijn: gewrichtspijn, ochtendstijfheid en vermoeidheid. Gewrichtspijn hangt vaak samen met plaatselijke ontstekingsactiviteit, weefschelschade of een combinatie van beide. Ochtendstijfheid, gedefinieerd als algehele stijfheid die optreedt in de ochtend of na een lange tijd in dezelfde houding te hebben gezeten, is een veel voorkomend symptoom bij patiënten met RA. Tot slot komt vermoeidheid bij driekwart of meer van de patiënten met RA voor en kan bij sommige patiënten zelfs meer op de voorgrond staan dan pijn.
Verminderde spierkracht, spieruithoudingsvermogen en aëroob vermogen
De spierkracht, het spieruithoudingsvermogen en de algehele conditie zijn sterk verminderd bij patiënten met RA in vergelijking met gezonde personen. Verminderde spierkracht, spieruithoudingsvermogen en conditie kunnen onder andere veroorzaakt worden door verminderde lichamelijke activiteit ten gevolge van pijn, stijfheid of vermoeidheid, door het langdurig gebruik van corticosteroïden of door aan RA gerelateerde long- en/of hartafwijkingen.
Het is aangetoond dat conditie en spierkracht verbeterd kunnen worden door een intensief oefenprogramma, zonder dat hierbij toename van pijn en ontstekingsactiviteiten optreedt. Ook tijdens een opleving van de ziekte blijkt een intensief oefenprogramma een verbetering van de spierkracht tot gevolg te hebben zonder nadelige gevolgen op de gewrichtsontstekingen. De RA patiënten die hebben deelgenomen aan het RAPIT onderzoek (Reumatoïde Artritis Patiënten In Training) blijken zeer tevreden en continueren de intensieve training na het beëindigen van de duur van het onderzoek.
Wat doen we eraan? Het APPEL!
Veranderende wetenschappelijke inzichten met betrekking tot de behandeling van mensen met reumatische aandoeningen en jaren lange klinische ervaring met de patiëntencategorie hebben geleid tot de ontwikkeling van een multidisciplinair behandelprogramma voor de eerste lijn: het Artritis Patiënten Programma Eerste Lijn (APPEL). Het is een behandelprogramma dat 'zorg op maat' biedt en tevens een richting geeft aan de fysiotherapeutische begeleiding van RA- patiënten. De hoofddoelstelling van het programma is het optimaliseren van de kwaliteit van leven door:
- het verminderen van de beperkingen in activiteiten of het onderhouden van een zo optimaal mogelijk activiteitenniveau
- het verminderen van de participatieproblemen (werk, maatschappelijk leven, vrije tijd, sport, etc.)
- het aanleren van adequate coping-technieken
Subdoelstellingen zijn:
- het verminderen van de aanwezige stoornissen (zoals pijn, zwelling, verminderde actieve stabiliteit, verminderde spierkracht en beweeglijkheid)
- het handhaven/verbeteren van de algemene belastbaarheid
- het afstemmen van de verschillende factoren van de belasting op de belastbaarheid
- het vergroten van het ziekte-inzichthet eigen maken en toepassen van adequate coping- en zelfmanagement technieken
- het bevorderen van het plezier in bewegen
- het ontwikkelen van een actieve leefstijlintegratie
- hervatting van de dagelijkse- en sportactiviteiten
- zorggelateerde preventie
Het behandelprogramma bestaat uit een individueel oefentraject, een simultaan oefentraject en educatieve begeleiding. Elk programma onderdeel kenmerkt zich door verschillende behandeldoelstellingen. In het oefenprogramma licht de nadruk op functioneel oefenen. De handelingen uit het dagelijks leven worden zo specifiek mogelijk geoefend. Het doel van functioneel oefenen is het verbeteren van de dagelijks activiteiten en het wegnemen van de belemmeringen die worden ervaren in het dagelijks leven.
Individueel oefentraject
In de individuele periode wordt een inventarisatie gemaakt van aanwezige stoornissen, functionele beperkingen en participatieproblemen. Dit gebeurt door middel van anamnese, fysiotherapeutisch onderzoek en het gebruik van verschillende meetinstrumenten. De oefentherapie richt zich grotendeels op het verminderen van beperkingen in de activiteiten van het dagelijks leven. Hiertoe wordt in deze periode veel aandacht geschonken aan het leren afstemmen van de verschillende vormen van belasting op zowel de lokale als de algemene belastbaarheid. De oefentherapie is functioneel van aard. Dit wil zeggen dat tijdens de oefensessies die activiteiten worden geoefend waarbij beperkingen aanwezig zijn. Fysiotherapeutisch onderzoek naar de beperkingen in activiteiten kan uitwijzen dat deze veroorzaakt worden door aanwezige stoornissen, zoals bijvoorbeeld lage spierkracht of verminderde mobiliteit. Het opheffen van deze stoornissen is ook een belangrijk behandeldoel in de individuele periode. Het verminderen van stoornissen zoals verminderde spierkracht en mobiliteit is ook een behandeldoel in de individuele periode. Oefentherapie, advies en voorlichting zijn de belangrijkste middelen om de doelen van de individuele periode te bereiken.
Simultaan oefentraject
Na het individueel oefentraject volgt het simultaan oefentraject, als de aanwezige stoornissen verminderd zijn, mate van ziektekennis en ziekte-inzicht en inzicht in de behandeldoelen van het APPEL voldoende aanwezig zijn. De hoofddoelstelling van het simultaan oefentraject is het aanleren en toepassen van zelfmanagement technieken met betrekking tot het reguleren van oefeningen en gezondheidsgedrag, en het stimuleren van een actieve leefstijl bij adequate copingstrategieën om een zo hoog mogelijke kwaliteit van leven te bewerkstelligen. Door regelmatig bewegen wordt het zelfvertrouwen vergroot en wordt de angst voor bewegen gereduceerd. Uiteindelijk is het de bedoeling dat de patiënt zich weer een actieve leefstijl eigen kan maken. Hierbij dient te worden opgemerkt dat de eventuele sport die hervat wordt, aangepast is aan de belastbaarheid van de patiënt.
Fysiotherapeutisch spreekuur
Tijdens het simultaan oefentraject kan zich bij een patiënt een nieuwe/veranderde situatie voordoen ten aanzien van de klachten door bijvoorbeeld een veranderd ziekteproces of door veranderde persoonlijke en/of externe omstandigheden. Om de patiënt specifieke aandacht te kunnen geven, wordt een afspraak gemaakt voor het fysiotherapeutisch spreekuur. Dit spreekuur heeft als doel het onderzoeken en het vaststellen van een vernieuwde situatie bij reeds in behandeling zijnde patiënten, zodat de behandeling hierop kan worden afgestemd. Het APPEL biedt hierdoor de mogelijkheid om vloeiend te wisselen van het simultaan oefentraject naar individuele therapie en vice versa.
Educatieve begeleiding
De educatieve begeleiding bestaat de volgende doelstellingen en onderwerpen:
- voorlichting gericht op de aard en gevolgen van de aandoening en op de behandelmethode
- optimaliseren van zelfmanagement: het verbeteren van gezondheidsgedrag en gezondheidsstatus
- omgaan met chronische pijn en stress
- laten afnemen van eventuele negatieve emotionele aspecten en het gevoel van machteloosheid ten opzichte van pijn en andere klachten
- kennismaking met mogelijkheden van hulpmiddelen
- informatie over medicijngebruik en voeding
- nazorg
Wanneer de behandeldoelstellingen uit het fysiotherapeutische traject bereikt zijn is het van groot belang om de toename in dagelijkse activiteiten op peil te houden. Daarom wordt aanbevolen om een actieve leefstijl te blijven handhaven. Het PCRR biedt alle patiënten de mogelijkheid om door te stromen naar het Centrum voor Aangepast Sporten 'Ability' (CASA). Dit sportcentrum is met name bedoeld voor mensen met een chronische aandoening, met aangepaste sport- en zwemprogramma's. Op deze manier kan de ex-patiënt op recreatieve wijze sporten onder deskundige begeleiding. Tevens bestaat de mogelijkheid, als daar aanleiding toe is, om via het fysiotherapeutisch spreekuur weer in te stromen in het individuele of groepstraject. In schema ziet het APPEL er als volgt uit: